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FIEVRES ERUPTIVES DE L'ENFANT

► EXANTHEMES MACULEUX ET MACULOPAPULEUX

 ● ROUGEOLE
La rougeole ou 1ère maladie est due à un virus, le paramyxovirus.
Elle est fortement épidémique et atteint essentiellement les enfants d’âge préscolaire
(le nourrisson de moins de 6 mois est protégé par les anticorps maternels).
- La contamination se fait par voie aérienne à partir des sécrétions nasopharyngées.
- La contagiosité commence 5 jours avant le début de l’éruption et persiste jusqu’à au moins
5 jours après le début de l’éruption.
- L’incubation est silencieuse et dure 10-12 jours.
- L’invasion dure 2-4 jours avec une fièvre importante jusqu’à 40°C, un catarrhe oculo-respiratoire (toux, rhinite, conjonctivite).
L’examen de la bouche retrouve le signe de Koplick (semis de taches blanchâtres sur la face interne des joues), pathognomonique de la maladie mais inconstant. Il apparaît vers le 2ème jour de la phase d’invasion, dure 3 à 5 jours et disparait avec le début de l’éruption.
- A la phase d’état, l’éruption apparait 3-5 jours après le début de la fièvre : éruption maculo-papuleuse AVEC INTERVALLE de peau saine. Elle débute au niveau de la tête, derrière les oreilles et à la racine des cheveux puis s’étend progressivement vers les extrémités en 3 jours, elle pâlit vers le 3ème jour.
L’éruption disparait en 1 semaine à 10 jours.
L’état général est plus ou moins altéré. La fièvre disparait à la généralisation de l’exanthème. Une desquamation cutanée fine peut être observée de façon inconstante.
- Les complications possibles : infections ORL (otites, laryngites), diarrhées. Elles peuvent être plus sévères : bronchopneumopathies, complications neurologiques (méningite, leucoencéphalite périveineuse démyélinisante, panencéphalite sclérosante subaiguë survenant plusieurs années après l’infection).
- Le diagnostic est clinique, il est confirmé par la présence d’IgM spécifiques sur un prélèvement sérologique ou par un kit salivaire (ils sont positifs à partir du 3ème jour de l’éruption) .
- Le traitement : traitement symptomatique, antipyrétiques, antibiotiques en cas de surinfections.
- L’éviction scolaire est poursuivie jusqu’à 5 jours après le début de l’éruption.
- La prévention consiste à vacciner les enfants dans la 1ère année de vie (calendrier vaccinal) et les sujets contacts non vaccinés dans les 72 h après le contage.
- Cas de la femme enceinte :
Pendant la grossesse, la rougeole n’entraîne pas de malformations fœtales. Elle peut augmenter le risque d'avortement spontané ou d'accouchement prématuré.
Le vaccin antirougeoleux ne doit pas être administré à la femme enceinte, mais ne soulève pas d'inquiétude particulière s'il a été fait par inadvertance. 

 ● RUBEOLE
La rubéole ou 3ème maladie est due à un myxovirus. Elle est bénigne chez l’enfant mais grave chez la femme enceinte en raison du risque d’atteinte fœtale.
La maladie est asymptomatique dans 50% des cas.
- La contamination se fait par voie aérienne à partir des sécrétions nasopharyngées.
- La contagiosité commence 2 semaines avant le début de l’éruption et persiste 2 semaines après.
En cours de grossesse, la contamination fœtale se fait par voie transplacentaire.
- L’incubation dure 2 semaines.
- Le début est discret avec fièvre modérée qui disparait le jour de l’éruption, céphalées, pharyngite, pétéchies au niveau du voile du palais, courbatures pendant 1 à 3 jours.
- L’éruption est pâle, maculeuse ou maculo-papuleuse, parfois scarlatiniforme. Elle débute à la face, se généralise en quelques heures au tronc, au bas du dos et aux fesses. Elle est inconstante à l’abdomen et aux membres et respecte les extrémités. Elle disparait en 2-4 jours en laissant une desquamation fine.
- Les adénopathies sont constantes, cervicales, postérieures rétro-occipitales ou généralisées.
- Les complications : polyarthrite, purpura thrombopénique 2-10 j après l’éruption, méningite et méningoencéphalite grave chez l’enfant.
- Diagnostic de certitude : en cas de séroconversion sur 2 prélèvements à 15 jours d’intervalle avec présence d’IgM.
- Le traitement est symptomatique.
- Pas d’éviction scolaire.
- La prévention consiste à vacciner les jeunes enfants et les femmes séro-négatives en âge de procréer.
- Cas de la femme enceinte :
La rubéole peut entraîner des malformations fœtales ou une rubéole congénitale chronique en cas d'infection en cours de grossesse.
Le vaccin antirubéoleux ne doit pas être administré à la femme enceinte, mais ne soulève pas d'inquiétude particulière s'il a été fait par inadvertance. 

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 ●   EXANTHEME SUBIT
L’exanthème subit ou roséole infantile ou 6ème maladie est due principalement au virus HHV6 du groupe herpes, ou moins souvent au HHV7 ou 8 ou 9, ce qui explique la possibilité de survenue de plusieurs épisodes. Elle touche essentiellement le jeune enfant entre 6 mois et 2-3 ans, en particulier au printemps et à l’automne.
- La maladie est bénigne et peu contagieuse.
- L’incubation dure 5 à 15 jours.
- Le début est marqué par une fièvre brutale, élevée à 39-40°C, en plateau pendant 3 jours, isolée ou associée à des troubles digestifs, une irritabilité, un œdème périorbitaire, un bombement de la fontanelle, des adénopathies.
- A la fin du 3ème jour, la fièvre cède brutalement et l’éruption apparait discrète et fugace, maculo-papuleuse, de préférence au tronc, au cou, à la racine des membres, rarement à la face. L’éruption dure quelques heures à 24-48 h.
- Classiquement au 3ème ou 4ème jour, une leucopénie avec neutropénie relative est observée.
- Les principales complications sont les convulsions en raison des variations thermiques brutales.
- Le traitement est symptomatique.
- Pas d’éviction scolaire, mais fréquentation de la collectivité non souhaitable à la phase aiguë de la maladie.
- Cas de la femme enceinte :
Pendant la grossesse, la roséole n’entraîne pas de complications fœtales.

 ●   MEGALERYTHEME EPIDEMIQUE
Le mégalérythème épidémique ou 5ème maladie est due au parvovirus B19. Il atteint les enfants entre 4 et 12 ans et l’adulte, il touche 50% des enfants avant 15 ans .
- La maladie est moyennement contagieuse.
- La contamination se fait par voie aérienne à partir des sécrétions nasopharyngées, dans les 3 à 7 jours avant l’apparition de l’éruption.
- L’incubation dure 6 à 14 jours.
- La maladie débute par une fièvre, des céphalées, des myalgies pendant 2-3 jours.
- L’érythème évolue en 3 phases :
  ● Il commence au visage, respectant les orifices, maculo-paupleux, confluent et légèrement œdémateux aux joues donnant un aspect souffleté des joues. Il disparait en 4-5 jours.
  ● Après 24-48 h, il s’étend progressivement aux membres, de la racine aux extrémités, parfois au cou, thorax et fesses. Il est légèrement œdémateux, marginé et annulaire, il laisse des intervalles de peau saine et aboutit à un aspect confluent en carte de géographie qui va durer 3 semaines.
  ● Après disparition de l’éruption, celle-ci peut résurgir pendant plusieurs semaines voire après des mois, lors d’exposition au soleil, après un bain, un exercice ou une émotion.
- Autres tableaux possibles : érythème polymorphe, syndrome en gants et en chaussettes (rapporté aussi avec d’autres virus : VIH, HVB, CMV, HHV6).
- L’adulte présente essentiellement des signes articulaires : arthralgies, arthrites, l’éruption est discrète ou absente.
- Les complications sont essentiellement une anémie aiguë érythroblastopénique en particulier chez les sujets porteurs de maladies érythrocytaires (thalassémie, Minkowski, drépanocytose).  
- Le traitement est symptomatique.
- Pas d’éviction scolaire, mesures d’hygiène.
- Cas de la femme enceinte :
Pendant la grossesse, le mégalérythème épidémique peut entraîner un anasarque fœtal.

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 ●   MONONUCLEOSE INFECTIEUSE (MNI)
La mononucléose infectieuse, dite « maladie du baiser », est due au virus Epstein Barr (EBV) du groupe Herpès.
C’est une maladie quasi obligatoire de l’adolescent et de l’adulte jeune, rare avant 3 ans en raison de la transmission des anticorps maternels.
- La contamination se fait par contact direct avec la salive.
- L’incubation dure 10-60 jours.
- Le début est progressif avec une fièvre à 38-39°C pendant environ 15 jours, céphalées, odynophagie (déglutition douloureuse).
- Angine d’apparition décalée et persistante, érythémateuse ou érythématopultacée avec exsudat pseudo-membraneux respectant la luette ou ulcéro-nécrotique. Purpura pétéchial du voile (évocateur mais non spécifique).
- Adénopathies diffuses à prédominance cervicales, parfois douloureuses.
- Splénomégalie et parfois hépatomégalie.
- Eruption fugace non spécifique : morbilliforme maculeuse, maculo-papuleuse, papulo-vésiculeuse ou érythème polymorphe. L’éruption peut apparaître ou se majorer en cas de prise d’ampicilline, souvent scarlatiniforme et purpurique.
- L’évolution est favorable, la fièvre peut persister 10-15 jours, une asthénie notable durable est possible.
- Diagnostic biologique :
  ● Syndrome mononucléosique inconstant, thrombopénie modérée.
  ● MNI test / test de Paul-Bunnell-Davidsohn positifs, inconstants.
  ● Sérologie spécifique de la MNI : séroconversion, IgM positifs.
  ● Bilan hépatique : cytolyse hépatique fréquente.
- Les complications sont essentiellement :
  ● Hématologiques : anémie hémolytique, purpura thrombopénique.
  ● Hépatite biologique.
  ● Neurologiques.
  ● Syndrome de fatigue chronique...
- Le traitement est symptomatique. L’ampicilline est à proscrire.
- Pas d’éviction scolaire, mesures d’hygiène.

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 ●   SCARLATINE
La scarlatine ou fièvre écarlate ou 2ème maladie, est une maladie toxinique bactérienne due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (exceptionnellement Streptocoque C ou G) qui sécrète des toxines (toxines érythrogènes ou exotoxines pyrogènes A-B-C-D), touchant l’enfant d’âge scolaire.
- L’infection survient surtout en période froide, la contamination se fait par voie aérienne à partir des sécrétions nasopharyngées, elle est possible avant même le début des symptômes. L'éruption elle-même n'est pas contagieuse.
- La Contagiosité dure 10-21 jours sans traitement, 24-48 h sous traitement antibiotique.
- L'incubation est courte de 2 à 5 jours.
- Le début est brutal avec :
  ● Un Enanthème : fièvre, angine rouge très douloureuse, dysphagie importante, amygdales hypertrophiées, langue « saburrhale » (recouverte d’un enduit blanchâtre), vomissements, douleurs abdominales, adénopathies sous-angulo-maxillaires.
  ● Un Exanthème : l’éruption se fait en une poussée en 1 jour, rougeur diffuse SANS INTERVALLE de peau saine avec sensation de granité « peau de chagrin ».
Elle débute et est plus marquée au niveau des plis de flexion puis à la partie supérieure du thorax et à la partie inférieure de l’abdomen, « en caleçon », parfois au niveau du visage (en respectant les orifices) et des extrémités (sauf les paumes et plantes).
Elle est maximale au 2ème ou 3ème jour et décroit rapidement vers le 6ème jour.
- Entre le 7ème et le 15ème jour, une desquamation fine en larges lambeaux évocatrice de la maladie survient là où l’éruption a débuté, les paumes et les plantes en dernier (« en doigts de gants »).
La langue perd son enduit blanchâtre de la périphérie vers le centre puis prend un aspect « framboisé » (papilles bien visibles) vers le 6ème ou 8ème jour.
- Les complications sont exceptionnelles depuis le traitement antibiotique :
---> complications précoces : néphrite précoce, rhumatisme scarlatin précoce conyemporain de l'éruption, purement arthralgique et sans gravité.
---> complications à distance : rhumatisme articulaire aigu post-streptococcique survenant vers le 21° jour, glomérulonéphrite aigue post-streptococcique tardive ou chorée de Sydenham.
- Le diagnostic est clinique et biologique (streptocoque au prélèvement de gorge, augmentation des ASLO).
- Le traitement associe antipyrétiques et antibiotique du groupe des pénicillines par voie orale pendant 10 jours ou par voie intramusculaire ou macrolides en cas d’allergie.
- Un traitement antibiotique de 7 jours est prescrit aux sujets contacts.
- L’éviction scolaire est poursuivie jusqu’à 2 jours après le début du traitement antibiotique.

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► EXANTHEMES VESICULEUX

 ●   VARICELLE
La varicelle est une maladie infantile contagieuse banale, due au virus de la varicelle-zona du groupe herpes (VZV). Elle peut être grave chez l’adulte et le sujet immuno-déprimé.
- La transmission se fait par voie aérienne, par épidémie à la fin de l’hiver et au printemps.
- La contagiosité est possible 2-3 jours avant l’éruption et dure jusqu’à disparition des vésicules vers le 7ème-10ème jour.
- L’incubation dure 2 à 3 semaines.
- L’invasion sur 24-48 h associe malaises, fièvre à 38°C et céphalées.
- A la phase d’état :
  ● Exanthème prurigineux plus ou moins abondant : macules rosées puis maculo-papules surmontées de vésicules de 3-4 mm à liquide clair, au niveau du tronc puis généralisé au cuir chevelu et aux extrémités.
Au cours de l’évolution, le liquide se trouble au 2ème jour, la vésicule s’affaisse, surmontée d’une croûte brunâtre prurigineuse qui tombe au 6ème-8ème jour laissant une tache rosée qui disparait sans cicatrice sauf si la lésion est grattée (cicatrice indélébile).
L’éruption se fait par 2 ou 3 poussées successives à 24-72 h d’intervalle, sur un total de 10 jours, d’où son aspect polymorphe avec des éléments d’âge différent.
  ● Enanthème : vésicules puis petites érosions superficielles. Une atteinte conjonctivale ou génitale est plus rare.
  ● Fièvre 38-38,5°C et micropolyadénopathies.
- Les complications :  
  ● Surinfection bactérienne cutanée : Impétigo, cellulite ou dermohypodermite non nécrosante, abcès sous-cutané, fasciite nécrosante.
  ● Pneumopathie varicelleuse ou surinfection pulmonaire bactérienne.
  ● Purpura.
  ● Formes cliniques bulleuses, ecchymotiques ou hémorragiques.  
  ● Syndrome de Reye, favorisé par la prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
  ● Complications neurologiques.
  ● Varicelle grave chez les sujets immunodéprimés.
- Le traitement :
  ● Aspirine et Anti-inflammatoires non stéroïdiens sont CONTRE-INDIQUES.
  ● Ne pas utiliser de TALC.
  ● Traitement symptomatique : paracétamol, couper les ongles et les brosser au savon, tamponner les lésions avec une solution antiseptique, anti-histaminique.
  ● Aciclovir, immunoglobulines, antibiotiques dans les formes compliquées.
- Le traitement préventif consiste en l’isolement du patient et la vaccination ciblée.
- Pas d’éviction scolaire, mesures d’hygiène, mais fréquentation de la collectivité non souhaitable à la phase aiguë de la maladie.
- Cas de la femme enceinte :
Pendant la grossesse, la varicelle peut entraîner des malformations fœtales ou une infection néonatale dans les 10 jours après la naissance potentiellement grave.

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 ●   SYNDROME PIED-MAIN-BOUCHE
Le syndrome pied-main-bouche ou « hand foot and mouth disease », est dû au virus Coxsackie A16 ou parfois Coxsackie A5 ou A10, ou entérovirus 71. Il est bénin et touche essentiellement le jeune enfant en particulier à la fin de l’été.
- L’incubation dure moins de 6 jours.
- La contamination se fait par contact direct et indirect avec la salive et les selles.
- Les prodromes sont une fièvre, des troubles digestifs et des signes généraux discrets.
- La phase d’état peut durer 7 à 10 jours :
Eruption de petites macules érythémateuses centrées par une vésicule ovalaire ou linéaire de couleur grisâtre, inférieures à 5 mm, de localisation digito-palmaire. Il existe parfois un exanthème diffus aux fesses et sur la convexité des membres.
- Les lésions sont rapidement érosives au niveau buccal : stomatite vésiculeuse avec dysphagie.
- La guérison est spontanée en 7-10 jours.
- Le diagnostic est clinique et par isolement du virus dans la salive, les selles et les lésions cutanées.
- Le traitement est symptomatique.

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Mise à jour : Octobre 2010.

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