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Prise en charge de l'asthme :
recommandations GINA et Société Algérienne de Pédiatrie
Société Algérienne de Pédiatrie, SAP 2010
Global Initiative for Asthma GINA 2009, cliquer ici

Le but de la prise en charge de l'asthme de l'enfant est d'obtenir et de maintenir sur de longues
périodes le contrôle des manifestations cliniques, de prévenir la survenue de crises aiguës, la
détérioration de la fonction pulmonaire et les effets indésirables du traitement, d'assurer une
croissance et une activité normales.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Evaluation clinique :

• Symptômes évocateurs du diagnostic (GINA-SAP)

- Episodes récurrents de respiration sifflante (wheezing),
- Toux gênante la nuit durant des périodes sans infections virales,
- Toux et ou respiration sifflante après effort,
- Toux spasmodiques récurrentes, exacerbées la nuit, à l'effort, lors de l'exposition à un allergène...,
- Toux, oppression thoracique, ou sifflement après exposition à des allergènes ou des polluants,
- Absence de variation saisonnière du wheezing,
- Symptômes de rhume ayant duré plus de 10 jours, ou qui «descendent dans les bronches»,
- Symptômes persistants après l'âge de 3 ans,
- Antécédents personnels ou familiaux d'atopie,
- Symptômes améliorés après utilisation des bronchodilatateurs.

Index prédictif d'un asthme chez le nourrisson et le jeune enfant de moins de 5 ans (SAP) (risque augmenté de pérennisation de l'asthme au-delà de 3 ans) :

1. 4 épisodes de sifflements avant l'âge de 3 ans (dont 1 au moins diagnostiqué par un médecin)
2. + 1 critère majeur :
   -existence d'un asthme chez un des parents,
   - tabagisme parental et surtout maternel,
   - dermatite atopique,
   - sensibilisation à au moins un aéroallergène.
   
   OU + 2 critères mineurs :
   - sensibilisation à un trophallergène (oeuf, lait de vache ou arachide),
   - wheezing en dehors des rhumes et hyperéosinophilie sanguine.

• Examens complémentaires :

- Radiographie du thorax de face : indispensable pour éliminer les autres diagnostics.
- Enquête allergologique :
Non systématique, réservée aux enfants dont les symptômes respiratoires sont persistants malgré le traitement de fond et/ou sévères.
- Prick-tests recommandés en 1ère intention sans limite d'âge,
- Dosage IgE sériques totales inutile,
- Tests multi-allergéniques TMA : apport dans le diagnostic limité et coût élevé,
- IgE spécifiques non recommandés en pratique courante, réservés aux cas discordants ou difficiles, coût élevé.
----Si enquête allergologique positive conforte la présence d'une atopie personnelle
----Si enquête allergologique négative n'exclue pas le diagnostic d'asthme.
- Explorations fonctionnelles respiratoires :
Elles ne peuvent pas être pratiquées avant l'âge de 5-6 ans.
- Mesure du DEP :
Elle est effectuée à chaque consultation et à domicile dans les cas plus sévères : la valeur de référence est celle effectuée lorsque l'enfant est asymptomatique.
Elle permet d'évaluer l'obstruction des bronches proximales : dépiste les exacerbations et évalue leur niveau de gravité.
- Spirométrie.
- Autres examens demandés en fonction de l'orientation clinique : examen ORL et radiographie des sinus en cas d'obstruction nasale ou de signes d'appel.
- En l'absence d'orientation radio-clinique, le bilan doit comporter : test de la sueur, exploration de l'immunité, voire endoscopie bronchique, pH-métrie.

Démarche diagnostique chez le nourrisson et l'enfant de moins de 5 ans : cliquer ici

Démarche diagnostique chez l'enfant de plus de 5 ans : cliquer ici

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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Médicaments
En raison d'une mauvaise coordination main-poumon chez l'enfant de moins de 10 ans, les
médicaments inhalés sont administrés à l'aide d'une chambre d'inhalation, munie chez l'enfant de moins de 5 ans d'un masque facial.

1/- Bêta-2 stimulants d'action brève = β2 CDA utilisés à la demande
- Salbutamol Ventoline®, Asthalin® spray 100µg et solution 5% pour nébuliseur.
- Terbutaline Bricanyl Turbuhaler® poudre 500 µg/dose.

2/- Corticostéroïdes inhalés = CSI
Béclométhasone Clénil® 250µg, Bécotide® 250µg.
Budésonide : Budécort® 200µg, Pulmicort® 200µg, Pulmicort Turbuhaler® 200µg.
Fluticasone : enfant > 1 an, Flixotide® 50-125 et 250µg, Flixotide Diskus® 100-250 et 500µg.

3/- Corticostéroïde inhalé associé à un bêta-2 stimulant d'action prolongée
- Budésonide + formotérol :enfant > 6 ans, Symbicort Turbuhaler® (100 et 200 µg/6 µg)
- Fluticasone + salmétérol : > 4 ans, Sérétide® (100 et 250 µg/50 µg), Séroflo® (100 µg/50 µg).

4/- Antileucotriènes
- Montelukast Singulair® sachet 4 mg chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, cp 4mg à croquer chez l'enfant de 2 à 5 ans, cp 5mg chez l'enfant de 6 à 14 ans.

5/- Corticoïdes oraux
- Prednisolone Solupred® cp effervescent 5-20 mg.
- Bétaméthasone Célestène® solution buvable 0,05%.

6/- Bêta-2 stimulants d'action prolongée = β2 LDA
Ils ne peuvent être utilisés qu'en association avec les CSI.
- Salmétérol : enfant > 4 ans Serevent®.
- Formotérol :enfant > 5 ans Foradil®.

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TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE D'ASTHME

Définitions :
La crise d’asthme est un accès de dyspnée paroxystique de durée brève avec dyspnée, oppression thoracique, toux et sibilants.
L’exacerbation est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures .Ces symptômes s’installent le plus souvent de façon progressive. Un début brutal est possible.
L’asthme aigu grave est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l’intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie. Elle peut évoluer vers l’insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital. Il peut s’agir d’une crise inaugurale.

La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à une sous-estimation de la gravité de la crise et à un traitement insuffisant ou retardé.

Classification de la sévérité de la crise :

* DEP : % de la valeur prédite ou % de la meilleure valeur personnelle.
** L’oxymétre de pouls est une mesure facile et non invasive - appréciation fiable.

Importance de la diminution du MV, des troubles de l’élocution, des MRA et de la mesure de la SpO2.
Un seul signe de gravité suffit pour classer la crise en crise sévère.

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Normes fréquence cardiaque (FC) et fréquence respiratoire (FR) :

Pour être efficace, le traitement doit commencer dès les premiers signes cliniques.
Le traitement de la crise d'asthme aiguë légère est applicable à domicile.
En cas d'absence d'amélioration, d'aggravation clinique ou de crise d'emblée modérée ou sévère, le traitement se fait en milieu hospitalier.

TRAITEMENT DE LA CRISE LEGERE applicable à domicile : Plan Action-SAP 2010
Le traitement de la crise d'asthme aiguë légère est applicable à domicile ("Plan Action").
Il est à base de bronchodilatateurs à durée d'action brève (β2 CDA) et si besoin de corticoïdes par voie orale.

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Réponse au traitement (SAP 2010) :
- Bonne réponse : disparition des signes cliniques, DEP > 80%,
- Réponse incomplète : amélioration sans disparition des signes cliniques, amélioration du DEP qui reste < 60%.
- Pas de réponse ou aggravation : aucune amélioration ou aggravation des signes cliniques avec un DEP < 50%.
Critères de recours à l'hôpital (SAP 2010) :
Toute crise légère :
- qui ne répond pas dans l'heure au traitement à domicile par β2 CDA
- toute crise inhabituelle : facteur déclenchant, symptômes sévères, rapidité de survenue.
Toute crise modérée ou sévère est prise en charge en milieu hospitalier.
Critères d'hospitalisation (SAP 2010) :
- Présence de signes de gravité
- Présence de facteurs de risque d'asthme aigu grave : antécédents, terrain,
- Mauvaise réponse au traitement bien conduit par les β2 CDA (évaluation à 2-4 heures)
- Une SpO2 < 92% persistant 4 h après la prise en charge et des signes cliniques persistants sont prédictifs d'une hospitalisation.

TRAITEMENT DE LA CRISE MODEREE : en milieu hospitalier

TRAITEMENT DE LA CRISE SEVERE : en milieu hospitalier

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TRAITEMENT DE FOND CHEZ L'ENFANT DE PLUS DE 5 ANS

Buts du traitement :
- Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes (absence de symptômes intercritiques diurnes et nocturnes),
- Permettre une activité normale y compris à l’exercice,
- Prévenir les exacerbations et diminuer la prise de corticostéroïdes oraux,
- Eviter les effets adverses des médicaments
- Prévenir la mortalité par asthme
- Chez l’enfant plus grand : Obtenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale (DEP, VEMS, VEMS/CVF).
Moyens:
- Education du patient et des parents,
- Identifier et réduire l’exposition aux facteurs déclenchants,
- Traitement médicamenteux :
Le traitement de fond doit être poursuivi au moins 3 mois, il repose essentiellement sur les corticoïdes par voie inhalée (CSI), les bronchodilatateurs à durée d'action prolongée (β2 LDA).
D'autres médicaments peuvent éventuellement être utilisés.

Classification basée sur le niveau de contrôle de l'asthme

Test d'évaluation du contrôle de l'asthme
C'est un outil d'aide à l'évaluation du niveau de contrôle de l'asthme chez le patient bénéficiant d'un traitement de fond.
Le Test d'évaluation du Contrôle de l'Asthme permet une meilleure implication du patient et des parents dans la prise en charge de l'asthme ainsi qu'une meilleure adhésion au traitement.
Il permet au médecin d'avoir un repère pratique pour suivre l'évolution de l'asthme de l'enfant.

• Test chez l'enfant de 4 à 11 ans : cliquer ici

Chez l'enfant âgé de 4 à 11 ans, il se présente sous la forme d'un questionnaire en 7 points (4 questions posées à l'enfant et 3 questions posées aux parents) et permet de déterminer un score entre 0 et 27 : un score entre 20 et 27 définit un asthme contrôlé, un score inférieur à 20 définit un asthme non contrôlé.

• Test chez l'enfant de plus de 12 ans : cliquer ici
  

Chez l'enfant âgé de plus de 12 ans et l'adulte, il se présente sous la forme d'un questionnaire en 5 points et permet de déterminer un score entre 5 et 25 : un score supérieur à 25 définit un asthme contrôlé, un score de 20 à 24 définit un asthme partiellement contrôlé, un score inférieur à 20 définit un asthme non contrôlé.

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Paliers du traitement de fond chez l'enfant de plus de 5 ans : traitement initial pour obtenir le contrôle

Options préférées surlignées en gris.

Maintenir le contrôle : évaluation régulière et adaptation du traitement basées sur le contrôle
- Si l’asthme n’est pas contrôlé : passer au palier supérieur
Vérifier la bonne prise du tratement, une bonne compliance, ou d'éventuels facteurs de risque. En général amélioration en 1 mois.
- Si l’asthme est partiellement contrôlé : passer au palier supérieur si des options sont disponibles.
- Utiliser les fortes doses de CSI seulement sur des courtes périodes, envisager les alternatives.
- Déconseiller les β2 CDA et les β2 LDA en prise régulière s'ils ne sont pas accompagnés d’une utilisation régulière de CSI.
- En cas d’exacerbation, une évaluation doit être effectuée dans les 15 jours au plus tard pour faire les changements thérapeutiques éventuels.
- Si le contrôle est maintenu au moins 3 mois : baisser d’un palier graduellement.Commencer par la dose de CSI selon le niveau de contrôle puis diminuer sur 2-3 mois jusqu’à la dose minimale efficace : réduction progressive des doses de CSI de 25 à 50 %.
En cas de traitement combiné CSI + β2 DLA : réduire la dose de CSI jusqu’à une dose faible, puis passer à une prise quotidienne de l’association, puis, si le contrôle reste total, garder le CSI seul.
- Contrôle  : 1 mois après puis à 3 mois puis tous les 3 mois.
- Pas de modification du traitement en période habituelle de déstabilisation (période hivernale ou pollinique).
- Pas de suspension du traitement en été.
- Durée du traitement de fond : au minimum plusieurs mois, souvent plusieurs années.
- Arrêt du traitement envisagé si le contrôle total est maintenu pendant un an et après vérification de la fonction respiratoire ( EFR intercritique normale si enfant > 6 ans ).
- Contrôle de la fonction respiratoire ( Spirométrie / Résistances des voies aériennes ) recommandé 6 mois après arrêt du traitement.

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TRAITEMENT DE FOND CHEZ L'ENFANT DE MOINS DE 5 ANS

Le traitement de fond doit être poursuivi au moins 3 mois, il repose essentiellement sur les corticoïdes par voie inhalée (CSI).

Classification basée sur le niveau de contrôle de l'asthme

Paliers du traitement de fond chez l'enfant de moins de 5 ans :

- Commencer la dose de CSI selon le niveau de contrôle.
Au palier 2 : CSI faible dose ou SINGULAIR 1 cp 4 mg le soir (évaluer après 2-4 semaines, arrêter si inefficace).
- Ajuster le traitement si l'asthme n'est pas contrôlé au bout de 1 à 3 mois
- Traitement 3 mois au moins.
- puis Baisser graduellement tous les 15 j-1 mois sur 3 mois (ex : 2 BM-1 BS puis 1 BM-1 BS puis 1 BS) jusqu'à la dose minimale efficace.
- En cas d'arrêt du traitement, surveillance régulière tous les 3-6 mois.
- En cas de crise : la traiter et augmenter au palier supérieur pour obtenir le contrôle.

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Mise à jour : janvier 2011.

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